Luusto on enemmän kuin vain kalsiumia

17.12.2016 (päivitetty viimeksi 18.1.2017)

Kun puhutaan luustosta, ensimmäinen mieleen tuleva ravintoaine on kalsium. Kalsium taas yhdistyy ihmisten mielissä ensimmäisenä maitoon – ja näin meijeriteollisuus toivookin. Meijeriteollisuuden mylly jauhaa väsymättä propagandaa maidon välttämättömyydestä luustolle, siitäkin huolimatta että osteoporoosi eli luiden haurastuminen on yleisintä niissä maissa, joissa käytetään paljon maitotuotteita, kuten Suomessa. Kalsium on toki luustolle välttämätön ravintoaine, mutta luustoterveys on paljon muutakin kuin kalsiumia.

Juusto ei vahvista luustoa

Pari vuotta sitten herätti kohua laaja ruotsalaistutkimus, jonka tulos oli juuri päinvastainen kuin mitä maitotuotteista yleisesti ajatellaan (Michaelsson ym. 2014). Yli 61 000 naista ja 45 000 miestä käsittävässä tutkimuksessa maito oli yhteydessä suurempaan kuolleisuuteen kummallakin sukupuolella. Naisilla maidonkäyttö oli yhteydessä myös suurempaan luiden murtumariskiin. Samansuuntainen tutkimustulos saatiin myös Feskanichin ja työtovereiden (2014) yli 96 000 naista ja miestä käsittäneessä seurantatutkimuksessa. Jokainen teinivuosien aikana päivittäin juotu maitolasillinen oli myöhemmin yhteydessä 9 % suurempaan lonkkamurtumariskiin miehillä, mutta ei naisilla. Vaikka maito sisältääkin runsaasti kalsiumia, muissakaan tutkimuksissa maitotuotteiden tai kalsiumin saanti ei ole vähentänyt riskiä saada luunmurtumaa (Feskanich ym. 1997 ja 2003, Liangzhi ym. 2004) tai kalsiumin saannilla ei ole ollut yhteyttä luuntiheyteen (Weinsier ja Krumdieck 2000, Ho-Phan ym. 2009a).

Onko lehmänmaidossa sitten jotakin, joka voisi olla luustolle haitallista, kun sen vaikutus luustoterveyteen on joissain tutkimuksissa ollut negatiivinen? Tätä pohtivat myös edellä mainitun ruotsalaistutkimuksen tutkijat (Michaelsson ym. 2014). Yksi mahdollinen selitys on maidon galaktoosi, joka saattaa lisätä oksidatiivista stressiä ja tulehdusta. Tutkimuksessa havaittiin positiivinen yhteys myös oksidatiivisen stressin merkkiaineen, tulehdusmerkkiaineen sekä maidon käytön välillä.

Maitotuotteisiin keskittyvä luustovalistus onkin saanut osakseen kritiikkiä myös tieteellisissä julkaisuissa (Weinsier ja Krumdieck 2000, Hegstedt 2001, Lanou ym. 2005, Lanou 2009).

Enemmän D-vitamiinia

Yksi luustolle tärkeimmistä ravintoaineista on D-vitamiini, jota tarvitaan kalsiumin imeytymiseen. Kesällä D-vitamiinia muodostuu iholla auringon säteilyn vaikutuksesta, mutta pimeänä vuodenaikana pohjoisilla leveysasteilla D-vitamiinia on saatava jostain muualta. Sitä on luonnostaan vain harvoissa ruoka-aineissa, kuten rasvaisessa kalassa ja joissain metsäsienissä.

Siksi sitä lisätään esimerkiksi lehmänmaitoon, kasvimaitoihin ja margariineihin. Näitä saisi syödä kuitenkin suuria määriä, ennen kuin D-vitamiinia saisi tarpeeksi. D-vitamiinin puute onkin varsin yleistä sekä Suomessa (Miettinen ym. 2014) että muualla Euroopassa (Cashman 2016). Myös vegaaneilla on parantamisen varaa D-vitamiinin saannissaan niin Suomessa (Elorinne ym 2016) kuin muuallakin (Crowe ym. 2011).

Suomen ja muiden Pohjoismaiden D-vitamiinisuositus 10 µg/vrk ei riitä luun murtumien ehkäisyyn, vaan siihen tarvitaan vähintään 17,5 – 20 µg päivittäin (Bischoff-Ferrari ym. 2005). Useat asiantuntijat suosittelevat kuitenkin tätäkin enemmän, sillä D-vitamiini vaikuttaa positiivisesti muuallakin kuin luustossa. D-vitamiinilisän nauttiminen vaikuttaa murtumariskin vähenemiseen myös vähentämällä kaatumariskiä vanhoilla ihmisillä yli 20 % (Bischoff-Ferrari ym. 2004, Dawson-Hughes 2013). Vähäisemmät kaatumiset selittyvät sillä, että D-vitamiini vaikuttaa suoraan myös lihaksiin vahvistaen niitä, mikä auttaa pystyssä pysymistä.

Kasviksista ja hedelmistä ravintoaineita luustolle

Kasvisten ja hedelmien luustoa vahvistavasta vaikutuksesta on kertynyt hyvin paljon tutkimusnäyttöä (Tucker ym.1999, Tucker ym. 2002, Lin ym. 2003, Tylavsky ym. 2004, Vatanparast ym. 2005, Prynne ym. 2006, Chen ym. 2006). Kasviksissa ja hedelmissä on monia ravintoaineita, joita luusto tarvitsee sekä aineita jotka ovat muuten hyödyllisiä luustolle: kaliumia, K-vitamiinia, C-vitamiinia, magnesiumia ja fytoestrogeeneja (Tucker ym. 1999, Prynne ym. 2006, Lanham-New 2006, Mangels 2014).

Kasvikset ja hedelmät vaikuttavat positiivisesti luustoon vaikuttamalla elimistön happo-emästasapainoon (Lanham-New2006, Knurick JR ym. 2015) lisäämällä emäksisyyttä. Tärkein happamuutta lisäävä ravintoaine on puolestaan proteiini. Happoa syntyy rikkipitoisten aminohappojen hapettumisesta. Tämä pH:n laskeminen vaikuttaa osteoblastien ja osteoklastien aktiivisuuden tasapainoon (Darling ym. 2009) ja lisää kalsiumin erittymistä virtsaan eli kalsiumhävikkiä. Ostoaklastit ovat luunsyöjäsoluja ja ostoblastit puolestaan luuta tuottavia soluja. Länsimainen ruokavalio on yleensä paljon happoa tuottava (Mangano ym. 2014). Kasvisten kalium ja magnesium vähentävät kalsiumin erittymistä ja pitävät näin yllä kalsiumtasapainoa (Mangels 2014). K-vitamiinilla on puolestaan tärkeä rooli luuston mineralisaatiossa. C-vitamiinia taas tarvitaan kollageenin muodostumiseen. Kollageeni tuo tukea ja lujuutta mm. luustoon (Freese ja Voutilainen 2012).

Myös omega-3 sarjan rasvahapoilla voi olla positiivinen vaikutus luustoon (Tucker 2014). B12-vitamiini puuttuu kasvikunnan tuotteista. Sen saannista kannattaa huolehtia myös luustoa ajatellen, sillä B12-vitamiinin puutteella on havaittu haitallinen yhteys luuntiheyteen (Mangels 2014).

Liika fosfori, A-vitamiini ja suola ovat haitallisia

Fosfori on luuston rakennusaine ja välttämätön kivennäisaine, mutta liika fosforin saanti on luustolle haitallista (Kemi ym. 2010). Fosforia pitäisi saada sopivassa suhteessa kalsiumiin. Ravinnon pieni kalsium-fosforisuhde lisää luun hajoamista. Ongelmana on, että suomalaiset saavat ruokavaliostaan liikaa fosforia, pääasiassa maito- ja viljatuotteista. Luontaista fosforia haitallisempaa on elintarvikkeisiin, esimerkiksi makkaroihin ja lihaleikkeisiin lisätty fosfori (Kemi ym. 2009).

Suuret määrät A-vitamiinia lisäävät luun hajoamista ja estävät sen muodostumista (Freese ja Voutilainen 2012). A-vitamiinilla onkin havaittu yhteys lisääntyneeseen murtumariskiin (Feskanich ym. 2002). Tämä vaikutus on vain valmiilla A-vitamiinilla, eläinkunnan tuotteista saatavalla retinolilla. Vegaanit saavat A-vitamiininsa sen esiasteena, karotenoideina, joista elimistö muodostaa A-vitamiinia tarpeen mukaan. Karotenoidien vaikutus luustoon on puolestaan positiivinen (Sahni ym. 2009a, Sahni 2009b).

Myös suola on luustolle haitallista, sillä se aiheuttaa kalsiumhävikkiä. Jokainen 2,3 g natriumia eli 6,3 grammaa suolaa saa aikaan 40 mg:n kalsiumhävikin (WHO 2004). Finravinto 2012-tutkimuksessa suomalaiset miehet saivat keskimäärin suolaa 8,9 g ja naiset 6,5 g päivässä, kun suositeltu saannin yläraja on 5 g/vrk. Leipä on merkittävä suolan lähde. Siinä missä sekasyöjät saavat suolaa lisäksi erityisesti lihatuotteista, vegaanin ruokavaliossa vegemakkarat ja –juustot ovat usein runsassuolaisia, samoin maustekastikkeet, marinadit, oliivit ja muut suolaiset säilykkeet.

Proteiini ja luusto

Proteiini vaikuttaa luustoon kahtalaisesti ja keskustelua haitan ja hyödyn suhteesta on käyty pitkään (Darling ym. 2009). Proteiini aiheuttaa kalsiumin erittymistä. Tästä kalsiumhävikistä ovat vastuussa rikkipitoiset aminohapot, joita löytyy runsaimmin eläintuotteista: lihasta ja maidosta (Thorpe ym. 2008), mutta myös viljasta. Eläinproteiinin aiheuttama kalsiumhävikki on laskettavissa: yhden gramman lisäys eläinproteiinia saa aikaan 1- 1,2 mg:n kalsiumin erittymisen (WHO 2004). Kalsiumin eritys virtsaan on kehittyneissä maissa 160-200 mg/vrk, kun kehitysmaissa eritys voi jäädä jopa 140 mg:aan päivässä. Maailman terveysjärjestö WHO on ottanut tämän huomioon laatimalla pienemmän kalsiumsuosituksen (750 mg/vrk) niille jotka syövät vähemmän eläinproteiinia, kuin länsimaissa yleensä kulutetaan (WHO 2004). Aiemmin on ajateltu, että lisääntynyt kalsiumin eritys on peräisin luustosta, joka toimii puskurina happo-emästasapainon säätelyssä, mutta uudemman tutkimuksen mukaan virtsaan erittynyt kalsium johtuukin kalsiumin tehostuneesta imeytymisestä (Calvez ym. 2012, Bihuniak ym. 2014).

Toisaalta liian vähäinen proteiinin saanti on haitallista. Niukka proteiinin saanti ei ole kuitenkaan tavallisen ihmisen, eikä vegaaninkaan ongelma. Sen sijaan vanhuksilla voi vaikkapa muistisairaudesta johtuen esiintyä aliravitsemusta ja vajaata proteiinin saantia. Aliravitsemus taas lisää murtumariskiä (Freese ja Voutilainen 2012). Proteiinilla on myös anabolinen eli rakentava vaikutus luustoon. Proteiini lisää insuliinikaltaisen kasvutekijän (IGF-1) tuottoa, mikä stimuloi luun muodostumista (Freese ja Voutilainen 2012, Mangano 2014). Proteiini parantaa myös kalsiumin imeytymistä.

Tutkimustulokset proteiinin vaikutuksesta luustoon ovat olleet ristiriitaisia. Vuonna 2009 julkaistun meta-analyysin mukaan (Darling ym. 2009) proteiinin vaikutus oli jokseenkin neutraali. Proteiinilla oli pieni positiivinen vaikutus luuntiheyteen, mutta ei luunmurtumiin. Useissa tutkimuksissa oli tutkittu kokonaisproteiinia eikä erikseen kasvi- ja eläinproteiinin vaikutusta. Thorpen ym. (2008) tutkimus selittänee näitä ristiriitaisia tutkimustuloksia. Sen mukaan proteiinilla on sinänsä positiivinen vaikutus luuntiheyteen, mutta rikkipitoiset, happamuutta lisäävät aminohapot mitätöivät kokonaan tämän positiivisen vaikutuksen. Kannattaa siis suosia kasviproteiinia.

Vegaaniruokavalio ei ole uhka luustoterveydelle

Vegaanien luustoa on tutkittu, mutta suurin osa tutkittavista on ollut aasialaisia vegaaneja (Lau ym. 1998, Ho-Phan ym. 2009a, Ho-Phan ym. 2009b, Ho-Phan ym. 2012). Myös vuonna 2009 julkaistussa meta-analyysissä (Ho-Phan ym. 2009b) länsimaalaisia vegaaneja oli tutkimuksissa mukana vain 30, ja heistäkin 18 noudatti raakaruokavaliota. Meta-analyysiä on kuitenkin siteerattu useasti. Sen mukaan vegaaneilla oli pienempi luuntiheys verrattuna sekasyöjiin, mutta ero oli niin pieni, ettei sillä ollut kliinistä merkitystä.

Suurin joukko länsimaisia vegaaneja (1126 vegaania) löytyy EPIC-Oxford-tutkimuksesta (Oxford cohort of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition), jossa selvitettiin kaikkiaan yli 26 000 naisen ja lähes 8000 miehen luunmurtumariskiä (Appleby ym. 2007). Tutkimuksessa verrattiin luunmurtumien esiintymistä vegaaneilla, muilla kasvissyöjillä sekä kalan- ja lihansyöjillä. Vegaaneilla oli suurempi murtumariski, mikäli he saivat kalsiumia alle 525 mg päivässä. Tulosta saattaa selittää myös D-vitamiinin niukkuus. Tutkituilla vegaaneilla oli koko porukan pienin D-vitamiinin saanti, joskaan pelkkä saanti ruoasta ei juurikaan kerro elimistön D-vitamiinitilasta. D-vitamiinitilaan vaikuttaa enemmän se, käyttääkö D-vitamiinilisää, miten paljon viettää aikaa auringossa sekä ihonväri (Chan ym. 2009). Tutkimus antaa kuitenkin osviittaa siitä, että 525 mg päivittäinen kalsiumin saanti voi olla riittävä määrä vegaaneille.

Vegaaneilla kalsiumin saanti on uusimmissa tutkimuksissa ollut 768– 1004 mg/vrk (Knurick ym. 2015, Elorinne ym. 2016). Kalsiumsuositukset vaihtelevat paljon maittain. Esimerkiksi Amerikassa suositellaan lähes kaksinkertainen määrä (1000 mg/vrk) kalsiumia verrattuna Japanin suositukseen (650 mg/vrk). Suomen suositus on tältä väliltä: 800 mg/vrk.

Uusimmat tutkimukset eivät myöskään herätä huolta vegaanien luustosta. Vietnamilaisilla vegaaneilla ei ollut verrokeita heikompi luusto, vaikka he saivat keskimäärin vain 330 – 375 mg kalsiumia päivittäin( Ho-Pham ym. 2009a, Ho-Phan ym. 2012) ja vaikka toisessa tutkimuksessa vegaanien D-vitamiinitila oli sekasyöjiä huonompi (Ho-Phan ym. 2012). Knurick ym. (2015) vertasivat amerikkalaisten vegaanien, lakto-ovovegetaristien ja sekasyöjien luustoa. Luuntiheydessä ei ollut eroja eri ryhmien välillä.

Kalsiumia kasviksista

Mistä vegaani sitten saa kalsiumia? Kalsiumia on runsaasti vihreissä kasviksissa, kaaleissa, pavuissa, pähkinöissä (erityisesti manteleissa), siemenissä ja kuivatuissa hedelmissä (erityisesti viikunassa). Kalsiumia täydennetään myös useimpiin kasvimaitoihin, mikä helpottaa vegaanien kalsiumin saantia (kuva 1).

Kuva 1. Kalsiumin määrä mg 100 g:ssa tuotetta. Tiedot ovat Finelistä, paitsi tahinin ja tofun lähteenä on USDAn Nutrient Database. * Suomessa yleisesti myynnissä olevan Jalotofun juoksutteena on käytetty nigaria eli magnesiumkloridia.

Laajalle levinneen uskomuksen mukaan kasvisten kalsium on huonommin imeytyvää kuin lehmänmaidon kalsium. Tämä pitää paikkansa vain sellaisten kasvisten suhteen, jotka sisältävät imeytymistä haittaavaa oksaalihappoa tai fytaattia, mitä on esimerkiksi pinaatissa, raparperissa (oksaalihappo) tai siemenissä (fytaatti). Muista kasvikunnan tuotteista kalsium imeytyy yleensä hyvin, esimerkiksi tofusta yhtä tehokkaasti kuin lehmänmaidosta ja kaaleista vielä paremmin (Weaver ym. 1999) (Kuva 2).

Kuva 2. Lähde Weaver ym. 1999.

Perimän vaikutus

Luustoterveys on monimutkainen palapeli, jossa osa syömistämme ravintoaineista auttaa ylläpitämään tervettä luustoa, osa taas horjuttaa sitä, ainakin liikaa saatuna. Vegaaniruokavalio sisältää paljon elementtejä, jotka ovat hyödyllisiä luustolle, kuten ruokavalion emäksisyys sekä runsas magnesiumin, kaliumin, ja C-vitamiinin saanti. Toisaalta vegaanin on tärkeää huolehtia riittävästä D-vitamiinin ja kalsiumin saannista.

Yksi suuri luustoterveyden palapelin osa on perimä. Vaikka kaikki elämäntavat olisivat luustoa ajatellen kohdallaan, ne vaikuttavat sittenkin vain 20 - 30 % luuntiheyteen. Lopusta luun lujuudesta määrää perimä (Tuppurainen ym. 2006). Luunmurtuman esiintyminen lähisuvussa on merkittävä riskitekijä murtumalle. Huono perimä ei kuitenkaan tarkoita sitä, että kannattaisi lyödä hanskat tiskiin. Päinvastoin, juuri silloin kannattaa vaikuttaa siihen mihin voi, eli luustoa ylläpitäviin elintapoihin.

Lisäluettavaa aiheesta löytyy mm. Harvardin yliopiston sivuilla olevasta mainiosta artikkelista.

Lähteet:

Appleby P, Roddam A, Allen N, Key T. Comparative fracture risk in vegetarian and nonvegetarians in EPIC-Oxford. European Journal of Clinical Nutrition 2007;61:1400-6.

Bihuniak JD, Sullivan RB, Simpson CA Caseria DM, Huedo-Medina TB, O’Brien KO ym. Supplementing a low-protein diet with dibasic amino acids increases urinary calcium excretion in young women. The Journal of Nutrition 2014;144:282-8.

Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willet WC, Staehelin HB, Bazemore MG, Zee RY ym.
Effect of vitamin D on falls. A meta-analysis. JAMA 2004;291:1999-2006.

Bischoff-Ferrari HA, Willet WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B. Fracture prevention with vitamin D supplementation. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005;293:2257-64.

Calvez J, Poupin N, Chesneau C, Lassale C, Tomé D. Protein intake, calcium balance and health consequences. European Journal of Clinical Nutrition 2012;66:281-95.

Cashman KD, Dowling KG, Škrabįkovį Z ym. Vitamin D deficiency in Europe: pandemic? American Journal of Clinical Nutrition 2016;103:1033-44.

Chan J, Jaceldo-Siegl K, Fraser GE. Serum 25-hydroxyvitamin D status of vegetarians, partial vegetarians, and nonvegetarians: the Adventist Health Study. American Journal of Clinical Nutrition 2009;89(suppl):1686-92.

Chen Y, Ho SC, Woo JLF, Greater fruit and vegetable intake is associated with increased bone mass among postmenopausal Chinese women. British Journal of Nutrition 2006;96.745-51.

Crowe FL, Steur M, Allen NE, Appleby PN, travis RC, Key TJ. Plasma concentrations of 25-hydroxyvitamin D in meat eaters, fish eaters, vegetarians and vegans: results frm the EPIC-Oxford study. Public Health Nutrition 2011:14:340-6.

Darling AL, Millward DJ, Torgerson DJ, Hewitt CE, Lanham-New SA. Dietary protein and bone health: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Clinical Nutrition 2009;90:1674-92.

Dawson-Hughes. What is the optimal dietary intake of vitamin D for reducing fracture risk? Calcified Tissue International 2013;92:184-90.

Elorinne A-L, Alfthan G, Erlund I, Kivimäki H, Paju A, Salminen I ym.Food and nutrient intake and nutritional status of Finnish vegans and non-vegetarians. PLoS One 2016;11(2):e0148235.doi:10.1371/journal.pone.0148235
Feskanich D, Willet WC, Stampfer MJ, Colditz GA. Milk, dietary calcium, and bone fractures in women: A 12-year prospective study. American Journal of Public Health 1997;87:992-97.

Feskanich D, Singh V, Willet WC, Colditz GA. Vitamin A intake and hip fractures among postmenopausal women. JAMA 2002;287:47-54.

Feskanich D, Willet WC, Colditz GA. Calcium, vitamin D, milk consumption, and hip fractures: a prospective study among postmenopausal women. American Journal of Clinical Nutrition 2003;77:504-11.

Feskanich D, Bischoff-Ferrari HA, Frazier L, Willet WC. Milk consumption during teenage years and risk of hip fractures in older adults. JAMA Pediatrics 2014;168:54-60.

Freese R, Voutilainen E. Vitamiinit ja kivennäisaineet sekä muut ravinnon yhdisteet. Kirjassa Aro A ym. (toim). Ravitsemustiede. Duodecim 2012.

Hegsted tDM. Fractures, calcium, and the modern diet. American Journal of Clinical Nutrition 2001;74:571-3.

Ho-Pham LT, Nguyen PLT, Le TTT, Doan TAT, Tran NT, Nguyen TV. Veganism, bone mineral density, and body composition: a study in Buddhist nuns. Osteoporosis International 2009a;20:2087-93.

Ho-Phan LT, Nguyen ND, Nguyen TV. Effects of vegetarian diets on bone mineral density: a Bayesian meta-analysis. American Journal of Clinical Nutrition 2009b;90:943-50.

Ho-Phan LT, Vu BQ, Lai TQ, Nguyen ND, Nguyen TV. Vegetarianism, bone loss, fracture and vitamin D: a longitudal study in Asian vegans and non-vegans. European Journal of Clinical Nutrition 2012;66:75-82.

Kemi VE, Rita HJ, Kärkkäinen MU, Viljakainen HT, Laaksonen MM, Outila TA, Lamberg-Allart CJ. Habitual high phosphorus intakes and foods with phosphate additives negatively affect serum parathyroid hormone concentration: a cross-sectional study on healthy premenopausal
women. Public Health Nutrition 2009;12:1885-92.

Kemi VE, Kärkkäinen MU, Rita HJ, Laaksonen MM, Outila TA, Lamberg-Allardt CJ. Low calcium:phosphorus ratio in habitual diets affects serum parathyroid hormone concentration and calcium metabolism in healthy women with adequate calcium intake. British Journal of Nutrition 2010;103:561-8.

Knurick JR, Johnston CS, Wherry SJ, Aguayo I. Comparison of correlates of bone mineral density in individuals adhering to lacto-ovo, vegan, or omnivore diets: A cross-sectional investigation 2015;7:3416-26.

Lanham-New SA. Fruit and vegetables: the unexpected natural answer to the question of osteoporosis prevention? American Journal of Clinical Nutrition 2006; 83:1254-5.

Lanou AJ, Berkow SE, Barnand ND. Calcium, dairy products, and bone health in children and young adults: A reevaluation of the evidence. Pediatrics 2005;115:736-43.

Lanou AJ. Should dairy be recommended as part of a healthy vegetarian diet. Counterpoint. American Journal of Clinical Nutrition 2009;89(suppl):1638-42.

Lau EMC, Kwok T, Woo J, Ho SC. Bone mineral density in Chinese elderly female vegetarians, vegans, lacto-vegetarians and ominvores. European Journal of Clinical Nutrition 1998;52:60-64.

Liangzhi X, McElduff P, D'Este C, Attia J. Does dietary calcium have a protective effect on bone
fractures in women? A meta-analysis of observational studies. British Journal of Nutrition 2004;91.625-34.

Lin PH, Ginty F, Appel L ym. The DASH diet and sodium reduction improve markers of bone turnover and calcium metabolism in adults. Journal of Nutrition 2003;133:3130-6.

Mangano KM, Walsh SJ, Kenny AM, Insogna KL, Kerstetter JE. Dietary acid load is associated with lower bone mineral density in men with low intake of dietary calcium. Journal of Bone and Mineral Research 2014;29:500-6.

Mangels AR. Bone nutrients for vegetarians. American Journal of Clinical Nutrition 2014;100(suppl):469-75.

Michaelsson K, Wolk A, Langenskiöld S, Basu S, Lemming EW, Melhus H ym.Milk intake and risk of mortality and fractures in woman and men: cohort studies. BMJ 2014;349:g6015.

Miettinen ME, Kinnunen L, Leiviskä J, Keinänen-Kiukaanniemi S, Korpi-Hyövälti E, Niskanen L ym. Association of serum 25-Hydroxyvitamin D with lifestyle factors and metabolic and cardiovascular disease markers: Population-based cross-sectional study (FIN-D2D), PLoS One 2014; 9(7): e100235.doi:10.1371/journal.pone.0100235

Prynne CJ, Mishra GD, O’Connel MA ym. Fruit and vegetable intakes and bone mineral status: a cross-sectional study in 5 age and sex cohorts. American Journal of Clinical Nutrition 2006;83:1420-8.

Sahni S, Hannan MT, Blumberg J, Cupples LA, Kiel DP, Tucker KL. Inverse association of caroteinoid intakes with 4-y change in bone mineral density in elderly men and women: the Framingham osteoporosis Study. American Journal of Clinical Nutrition 2009(a);89:416-24.

Sahni S, Hannan MT, Blumberg J, Cupples LA, Kiel DP, Tucker KL. Protective effect of total carotenoid and lycopene intake on the risk of hip fracture: a 17-year follow-up from the Framingham osteoporosis Study. Journal of Bone and Mineral Research 2009(b);24:1086-94.

Thorpe M, Mojtahedi MC, Chapman-Novakofski K, McAuley E, Evans EM. A positive association of lumbar spine bone mineral density with dietary protein is suppressed by a negative association with protein sulfur. Journal of Nutrition 2008;138:80-85.

Tucker KL, Hannan MT, Chen H, Cupples LA, Wilson PWF, Kiel DP. Potassium, magnesium, and fruit and vegetable intakes are associated with greater bone mineral density in elderly men and women. American Journal of Clinical Nutrition 1999;69:727-36.

Tucker KL, Chen H, Hannan MT, Cupples LA, Wilson PWF, Felson D ym. Bone mineral density and dietary patterns in older adults: the Framingham Osteoporosis Study. American Journal of Clinical Nutrition 2002;76:245-5.

Tucker KL. Vegetarian diets and bone status. American Journal of Clinical Nutrition 2014;100(suppl):329-35.

Tuppurainen M, Kröger H, Mähönen A. Periytyvätkö osteoporoosi ja luunmurtumat? Duodecim 2006;122:133-4.

Tylavsky FA, Holliday K, Danish R, Womack C, Norwood J, Carbone L. Fruit and vegetable intakes are an independent predictor of bone size in earl pubertal children. American Journal of Clinical Nutrition 2004;79:311-7.

Vatanparast H, Baxter-Jones A, Faulkner RA, Bailey DA, Whiting SJ. Positive effects of vegetable and fruit consumption and calcium intake on bone mineral accrual in boys during growth from childhood to adolescence: the University of Saskatchewan Pediatric Bone Mineral Accrual Study.
American Journal of Clinical Nutrition 2005;82:700-6.

Weaver CM, Proulx WR, Heaney R. Choices for achieving adequate dietary calcium with a vegetarian diet. American Journal of Clinical Nutrition 1999:70:543-8.

Weinsier R, Krumdieck CL. Dairy foods and bone health:examination of the evidence. American Journal of Clinical Nutrition 2000:72:681-9.

WHO/FAO. Vitamin and mineral requirements in human nutrition 2004.