Vitamiinit ja koronavirus

20.4.2020 (päivitetty 7.5.2020)


Koronaepidemia on synnyttänyt vilkasta keskustelua vitamiinien roolista epidemian ehkäisyssä ja hoidossa. Turun yliopiston professori ja terveyshuuhan vastustajana tunnetuksi tullut Juhani Knuuti nosti Helsingin Sanomien haastattelussa esille erityisesti C-vitamiinin (1). Knuutin mielestä se on saanut koronakeskustelussa lähes absurdin roolin. Hän kuittaa C-vitamiinin perustuvan “vanhaan flunssatarinaan” ja vähättelee kiinalaisten kokemuksia, jossa koronapotilaille on annettu isoja C-vitamiiniannoksia suoraan suoneen. “Jotkut maallikot ovat vetäneet mutkia suoraksi ja päätelleet, että C-vitamiinilla voi estää ja hoitaa koronaa”, Knuuti toteaa.

Asia ei ole aivan näin mustavalkoinen. Monet vitamiinit voivat toimia myös lääkkeinä suurilla annoksilla. Esimerkiksi B6-vitamiinia käytetään useiden sairauksien, kuten sideroplastisen anemian hoitoon (2). Tämän opin jo ravitsemustieteen peruskurssilla.

Useat ravintoaineet ovat tärkeitä vastustuskyvylle. Euroopan unioni on hyväksynyt väitteen "edistää immuunijärjestelmän normaalia toimintaa" seuraaville ravintoaineille: A-vitamiini, B6-vitamiini, B12-vitamiini, C-vitamiini, D-vitamiini, rauta, kupari, seleeni, sinkki ja folaatti (3). Koronaepidemian yhteydessä esille nousseita vitamiineja ovat erityisesti C-vitamiini ja D-vitamiini, ja siksi keskityn niihin tässä kirjoituksessani. Etenkin D-vitamiinista on alkanut kertyä tutkimusnäyttöä, jonka mukaan sen puutos altistaa koronan vakaville oireille tai jopa kuolemalle.


C-vitamiini

C-vitamiini ei ehkäise flunssaa, mutta voi lyhentää sen kestoa (4). Helsingin yliopiston dosentti Harri Hemilä on tutkinut C-vitamiinin vaikutusta tehohoidon ja hengityskonehoidon kestoon (5,6). C-vitamiini lyhensi tehohoidon kestoa noin 8 % (5). Hemilän ja Elizabeth Chalkerin meta-analyysin mukaan C-vitamiini lyhensi hengityslaitehoidon kestoa keskimäärin 25 prosenttia viidessä tutkimuksessa (6). “C-vitamiini on välttämätön, turvallinen ja halpa ravintoaine. On vahva näyttö sille, että C-vitamiinista on hyötyä vakavasti sairaille tehohoitopotilaille”, Hemilä toteaa. On kerrottu, että koronapotilaiden hoitoajat esim. tehohoidossa ovat pitkiä, ja tehohoitopaikoista voi tulla jopa pulaa, joten hoidon keston pienelläkin lyhenemisellä on vaikutusta. Mutta kannattaako odottaa tehohoitoon asti? Iltalehden haastattelussa Hemilä neuvoo hyödyntämään C-vitamiinin flunssan oireita lieventävää vaikutusta niin, että aloitetaaan isojen C-vitamiinimäärien syöminen silloin, kun virustaudin oireet alkavat (7). Tuoreessa Nutrients-lehdessä julkaistussa artikkelissa suositellaan myös suurempaa C-vitamiinimäärää virusinfektion aikana (8).

New Yorkin sairaaloissa suuret C-vitamiiniannokset on otettu käyttöön osaksi koronapotilaiden hoitoa. Asiasta uutisoi New York Post -lehti 24.3.2020 (9). “C-vitamiinia saaneet potilaat pärjäsivät paremmin kuin he, jotka eivät saaneet”, lääkäri Andrew G. Weber kommentoi hoitoa lehdessä. Suomessa joukko lääkäreitä on allekirjoittanut vetoomuksen, jossa C-vitamiinihoitoa vaaditaan käyttöönotettavaksi myös Suomessa (10). C-vitamiinhoidon aloittamista on ehdotettu myös ruotsalaisessa Läkärtidningen -lehdessä (11). Uusi Suomi -lehden blogissa (4.4.2020, päivitetty 9.4.2020) julkishallintotieteiden tohtori Pasi Malmi kirjoittaa C-vitamiinihoidon olevan käytössä Kiinan ja USA:n lisäksi myös Espanjassa ja HUS:ssa Suomessa (12). Tällä hetkellä on vireillä useita tutkimuksia, joissa selvitetään C-vitamiinin vaikutusta koronainfektioon.

Alhaiset C-vitamiinitasot eivät ole harvinaisia sairaalapotilailla, koska esimerkiksi infektiot laskevat sen tasoa (5). Yleisesti C-vitamiinin saantia ei kuitenkaan mielletä ongelmaksi. Vegaaneilla C-vitamiinin saanti ei olekaan missään tutkimuksissa jäänyt vajaaksi, mutta toisin on keskovertosuomalaisella. FinRavinto 2017-tutkimuksessa naisista 25 %:lla ja miehistä 38 %:lla C-vitamiinin saanti jäi alle suositellun (13). Päivittäinen saantisuositus on Suomessa 75 mg/vrk ja vitamiinin hyviä lähteitä ovat kasvikset, hedelmät ja marjat.


D-vitamiini

Vuonna 2017 julkaistiin systemaattinen kirjallisuuskatsaus ja meta-anayysi, jonka mukaan D-vitamiinin puutos lisäsi alttiuta sairastua hengitystieinfektioihin (14). Mekanismeja, joilla D-vitamiini voi vaikuttaa immuunipuolustukseen, on useita, ja niistä on kerrottu tuoreissa tiedeartikkeleissa- ja keskusteluissa (15,16). Covid-19 virus on hengenvaarallinen, koska se voi aiheuttaa elimistössä nk. sytokiinimyrskyn eli vaarallisen suuren välittäjäaineiden tuotannon. D-vitamiini voi esimerkiksi hillitä tätä sytokiinien tuotantoa, joka on immunipuolustuksen ylireagointia. Sytokiinimyrskyssä immunipuolustus tuhoaa elimistön omaa, infektoitunutta kudosta. Koronaviruksen riskiryhmillä, kuten iäkkäillä, diabeetikoilla, ylipainoisilla ja tupakoivilla on usein ollut tutkimuksissa myös matalia veren D-vitamiinipitoisuuksia (15).

Keskustelua on herättänyt niin afroamerikkalaisten kuin Suomen ja Ruotsin somalienkin keskuudessa havaitut muita suuremmat koronatartuntojen määrät. Guardian -lehti uutisoi 7.5.2020, että mustien amerikkalaisten riski kuolla koronaan on nelinkertainen valkoihoiseen väestöön verrattuna (17). Syiksi on ainakin arveltu niin Amerikan epätasa-arvoista terveydenhuoltoa kuin ahtaita asuinoloja, suuria perhekokoja, toimimista ammateissa, joissa etätyö on mahdotonta sekä näiden yhteisöjen omia kulttuurisia tapoja. On varmasti monia syitä, mutta yksi syy jäi ainakin aluksi vähemmälle huomiolle, nimittäin D-vitamiinin puutos (18). Näitä ihmisiä yhdistää tumma iho, mikä tuottaa vaaleaa ihoa heikommin D-vitamiinia auringosta. Peittävä pukeutuminen heikentää myös D-vitamiinin mahdollisuutta muodostua iholla. Tutkitusti sekä mustilla amerikkalaisilla että Pohjoismaiden somaleilla D-vitamiinin puutos on vaaleaihoisia yleisempää (19,20), mikä voi altistaa heidät muita herkemmin koronavirukselle (21).

D-vitamiinista on nyt julkaistu useita havainnoivia tutkimuksia, joiden kaikkien tulos on sama: veren D-vitamiinitasot korreloivat koronainfektion vakavuuden kanssa (22-26). Mitä matalammalla koronaan sairastuneiden D-vitamiinipitoisuudet ovat olleet, sitä todennäköisemmin he ovat saaneet vakavia oireita tai jopa menehtyneet. Dramaattisin korrelaatio oli indonesialaisessa tutkimuksessa. Siinä lähes kaikki sairaalaan joutuneet koronapotilaat, joilla oli D-vitamiinin puutos, kuolivat (23). Yhteistä näille alustaville tutkimuksille on myös se, että niillä, joiden D-vitamiinipitoisuus oli vähintään 75 nmol/l, sairastivat taudin todennäköisemmin lievänä. Tästä syystä olen muuttanut D-vitamiinisuosituksiani niin, että annostuksilla päästäisiin varmimmin tasolle 75 nmol/l. Haittaa tästä ei ole, vaan päinvastoin: osa asiantuntijoista on pitänyt tätä veren 25(OH)-D-tasoa tähänkin asti minimitasona. Voit lukea aiheeesta lisää täältä.

Havaittu yhteys D-vitamiinitasojen ja koronan oireiden vakavuuden välillä ei automaattisesti tarkoita sitä, että näillä asioilla olisi syy-seuraussuhde eli kausaliteetti. Uusi brittitutkimus tukee kuitenkin aiempia havaintoja. Tässä tutkimuksessa selvitettiin 20 Euroopan maan väestön keskimääräisiä D-vitamiinitasoja ja koronatapausten määrää ja kuolleisuutta infektioon. Korrelaatio oli vahva. Erittäin matalia D-vitamiinitasoja oli erityisesti Espanjanssa, Italiassa ja Sveitsissä (27). Koronainfektion vakavuus ja kuolleisuus on yhteydessä myös leveysasteisiin, mikä tukee edelleen D-vitamiinihypoteesia. Koronaan kuolleita on suhteellisesti vähemmän alle 35 leveysasteilla, missä D-vitamiinia muodostuu auringosta iholla ympäri vuoden (28). South Carolinan yliopistossa USA:ssa on nyt perustettu tutkimusryhmä, joka aikoo selvittää, suojaako hyvä D-vitamiinitaso koronalta. Ryhmää vetävät tunnetut D-vitamiinitukijat Bruce Hollis ja Carol Wagner.

Irlanti on ollut edelläkävijä D-vitamiiniasiassa, ja alkoi alkoi äskettäin suosittaa 20 – 50 µg/vrk D-vitamiinilisää aikuisväestölle koronavirusepidemiasta johtuen (29). Tämä suositus on linjassa muun Euroopan ja Pohjois-Amerikan kanssa, missä suositukset (ilman koronataustaa) vaihtelevat 15 – 50 µg/vrk välillä. Esimerkiksi Amerikassa National Academy of Medicine (entinen Institute of Medicine) ja Euroopassa Euroopan Elintarviketurvallisuusvirasto EFSA suosittelevat 15 µg/vrk . Saksassa, Itävallassa ja Sveitsissä suositus on 20 µg/vrk ja Endocrine Society suosittelee 38 -50 µg/vrk. Endocrine Societyn suositus on kenties parhaiten soveltuva koronaepidemiaan, sillä tarvitaan 40 -50 µg/vrk, jotta saavutettaisiin taso 75 nmol/l (30).

Kun Suomessa on ehdotettu virallisia suosituksia suurempaa D-vitamiinilisää immuunipuolustuksen vahvistamiseen, ovat jotkut ravitsemustieteilijät kiiruhtaneet puolustamaan Suomen suosituksia. Esimerkiksi Helsingin Sanomien mielipidepalstalla erikoistutkija Susanna Raulio, professori Suvi Virtanen ja elintarviketurvallisuusjohtaja Sebastian Hielm kirjoittivat, että nykyiset suositukset riittävät, eikä mega-annoksia tarvita (31). He eivät määritelleet, mikä heidän mielestään on mega-annos. Viisikymmentä mikrogrammaa ei sellainen ainakaan ole, vaan useissa suosituksissa suositeltu tavanomainen määrä. Kanadan lastenlääkärijärjestö (Canadian Paediatric Society) on jo kauan suosittanut raskaana oleville ja imettäville äideille 50 µg D-vitamiinia päivässä (32). Puola puolestaan päivitti D-vitamiinisuosituksensa vuonna 2018 (33). Siellä suositellaan nyt 11-65 -vuotiaille talvisin ja yli 65-vuotiaille ympäri vuoden 20 – 50 µg/vrk ja yli 75-vuotiaille 50 – 100 µg/vrk ympäri vuoden. Euroopan elintarviketurvallisuusviranomaisen mukaan 100 µg on aikuisille ja yli 11-vuotiaille lapsille suurin tarvallinen päiväannos. Yksi-kymmenvuotiaille lapsille suurin turvallinen saanti on 50 µg päivässä. Toisin sanoen saannin ollessa enintään tämä, yliannostuksen vaaraa ei ole. Terveyttään ei kannata riskeerata käyttämällä liian pientä annostusta D-vitamiinia.

Tähän vuodenaikaan (huhtikuusta syyskuuhun) D-vitamiinia muodostuu onneksi jälleen auringonvalon vaikutuksesta iholla, joten kannattaa ulkoilla. Ihon kyky muodostaa D-vitamiinia heikkenee kuitenkin iän myötä, joten iäkkäiden on syytä käyttää D-vitamiinilisää ympäri vuoden.


Yhteenveto: kuka tarvitsee ja mitä vitamiinilisiä?

Tässä kootusti suositukseni siitä, miten nyt koronaepidemian aikana kannattaa optimoida, että immuunipuolustuksen kannalta tärkeiden vitamiinien saanti ei jää vajaaksi. Olen tarkentanut suosituksia ja ne pohjautuvat nyt pitkälti niihin alustaviin tutkimuksiin, joiden mukaan vähintään 75 nmol/l veren D-vitamiinitaso suojaa koronan vakavilta oireilta. Suositukseni saattavat muuttua tutkimustiedon edelleen karttuessa.


Kun olet terve:

  • Syö päivittäin kasviksia, hedelmiä ja marjoja, jotta saat riittävästi (75 mg) C-vitamiinia. Jos ne eivät kertakaikkiaan maistu, tai et voi muusta syystä syödä niitä, käytä C-vitaminoituja hedelmä- tai marjasoseita (esim. lasten soseita) tai mehuja ja viimeisenä vaihtoehtona C-vitamiinilisää. Voit katsoa Finelistä, mistä löytyy C-vitamiinia eniten: Valitse valikosta Ravintotekijät > C-vitamiini > Sisältää eniten
  • Ulkoile (huhti-syyskuussa) ilman aurinkosuojaa noin 15-20 min suunnilleen keskipäivän aikana (klo 10-15) vähintään kädet ja kasvot paljaana, jotta veren D-vitamiinipitoisuutesi pysyy hyvällä tasolla. Auringosta ei voi saada liikaa vitamiinia.
  • Talvella (loka-maaliskuussa) käytä 40 -50 µg suuruista D-vitamiinilisää päivittäin. Jos olet vegaani, ylipainoinen tai muuten isokokoinen, 50 µg on varmempi valinta. Voit käyttää suurempaakin määrää, kunhan et ylitä 100 µg päivässä pitkäaikaisesti. Huomioi, että suurimman turvallisen saannin yläraja 100 µg tarkoittaa kokonaissaantia, mihin sisältyy sekä ruoasta että lisistä saatu vitamiini. Suomalaiset saavat keskimäärin noin 10 µg, vegaanit noin 5 µg päivässä D-vitamiinia ruoasta.
  • Täysimetetyille vauvoille suositukseni on 20 µg/vrk (ympäri vuoden) ja vanhemmille lapsille lapsille 25-30 µg/vrk. Yli 11-vuotiaat voivat käyttää aikuisten annostusta.
  • Jos olet yli 65-vuotias, käytä ympäri vuoden D-vitamiinilisää (50 µg/vrk)
  • Jos olet yli 75-vuotias, käytä ympäri vuoden D-vitamiinilisää (50-100 µg/vrk). Huomaa kuitenkin, että jos käytät paljon D-vitaminoituja maitotuotteita ja kalaa, 100 µg suuruista lisää käytettäessä suurin turvallinen päiväsaanti ylittyy.
  • Jos olet tummaihoinen ja/tai pukeudut peittävästi, käytä 50 µg lisää tarvittaessa ympäri vuoden.
  • Jos olet raskaana, mittauta D-vitamiinitasosi (25-(OH)-D). Käytä 50 – 100 µg/vrk lisää raskauden ja imetyksen aikana.
  • Mittauta D-vitamiinitasosi edes kerran elämässä, talviaikaan. Alle 50 nmol/l pitoisuus tarkoittaa puutosta, joten 50 nmol/l on minimitaso. On kuitenkin varmempaa tähdätä 75 nmol/l- 125 nmol/l tasolle.
  • Jos olet unohtanut ottaa säännöllisesti D-vitamiinia silloin kuin olisi pitänyt, voit joko mittauttaa D-vitamiinitasosi tai käyttää esim. kuukauden ajan 100-125 µg suuruista lisää päivässä, tai räätälöidä määrän sen mukaan, miten matala D-vitamiinitasosi on ollut. Jos pitoisuus on ollut matala, se kannattaa mitata uudelleen myöhemmin.
Jos sinulla on flunssan oireita:


  • Jatka marjojen, hedelmien ja kasvisten syömistä, mutta voit lievittää flunssan oireita ja lyhentää sen kestoa hakemalla apteekista vahvan C-vitamiinivalmisteen lisäksi. Vesiliukoisena C-vitamiini on melko turvallinen vitamiini, mutta pitkäaikaisesti sitäkään ei pidä syödä suuria määriä. Hemilän mukaan C-vitamiinia voi ottaa flunssan aikana jopa kuusi grammaa vuorokaudessa. Nutriens- lehden artikkelin kirjoittavat suosittelevat enintään kahta grammaa C-vitamiinia/vrk (8).
  • Pidä edelleen huolta hyvästä D-vitamiinin tasosta edellisten ohjeiden mukaisesti. Jos et pääse ulkoilemaan sairauden, karanteenin tms. takia, käytä D-vitamiinilisää myös kesällä.



Jos sinulla on läheinen hoivakodissa tai vastaavassa:

  • Varmista, että hän saa siellä D-vitamiinia riittävästi.


PS. Tiedätkö, tehdäänkö Suomessa tällä hetkellä tutkimusta vitamiineista ja koronasta? Jos, niin kerrothan siitä minullekin.

Huom! En myy vitamiineja tai muita ravintolisiä eikä minulla ole mitään taloudellisia kytköksiä mihinkään niitä myyvään yritykseen.

Lähteet:

1. Väärämäki H. C-vitamiini on saanut koronavirusepidemian aikana absurdin roolin, sanoo terveyshuuhaasta kirjoittava professori. Helsingin Sanomat 25.3.2020, päivitetty 31.3.2020.


2. Freese R, Voutilainen E. Vitamiinit ja kivennäisaineet sekä muut ravinnon yhdisteet. Kirjassa Aro A ym. (toim). Ravitsemustiede. Duodecim 2012.

3. EU Register on Nutrition and Health Claims.

(viitattu 7.5.2020)


4. Aro A. C-vitamiini ja flunssa. Duodecim terveyskirjasto 15.10.2015 (viitattu 19.4.2020)


5. Harri Hemilä and Elizabeth Chalker. Vitamin C can shorten the length of stay in the ICU: a meta-analysis. Nutrients 2019; 11(4), 708 https://www.mdpi.com/2072-6643/11/4/708


6. Harri Hemilä, Elizabeth Chalker. Vitamin C may reduce the duration of mechanical ventilation in critically ill patients: a meta-regression analysis. Journal of Intensive Care 2020. https://doi.org/10.1186/s40560-020-0432-y


7. Salonen H. C-vitamiinista apua koronan oireisiin? Iltalehti 11.3.2020.

8. Calder PH, Carr AC, Gombart AF, Eggersdorfer M. Optimal nutritional status for a well-functioning immune system is an important factor to protect against viral infections. Nutrients 2020. https://www.mdpi.com/2072-6643/12/4/1181


9. Mongell L, Golding B. New York hospitals treating coronavirus patients with vitamin C. New York Post 24.3.2020.


10. VETOOMUS C-vitamiinin käyttöönotosta koronaviruspotilaille! www.adressit.com (luettu 19.4.2020)


11. Ravnskov U. Goda anledningar att pröva höga doser C-vitamin vid covid-19. Läkartidningen 19-20/2020.


12. Malmi P. C-vitamiini ja D-vitamiini hyväksytty koronahoidoiksi USA:ssa ja Espanjassa. Uusi Suomi 4.4.2020, päivitetty 19.4.2020.


13. Valsta L, Kaartinen N, Tapaninen H, Männistö S, Sääksjärvi K (toim). Ravitsemus Suomessa – FinRavinto 2017 -tutkimus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raportti 12/2018, Helsinki 2018.


14. Martineau AR, Jolliffe DA, Hooper RL, Greenberg L, Aloia JF, Bergman P ym. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ 2017;356:i6583. Doi: 10.1136/bmj.i6583.


15. Grant WB, Lahore H, McDonnell SL, Baggerly CA, French CB, Aliano JF, Bhattonoa HP. Evidence that vitamin D supplementation could reduce risk of influenza and COVID-19 infections and deaths. Nutrients 2020;12:988. Doi.10.3390/nu1240988

16. Silberstein M. Rapid response to: Preventing a covid-19 pandemic. Rapid response: Potential direct therapeutic role for vitamin D. BMJ 2020;368. (9.4.2020) doi.10.1136/bmj.m810

17. Booth R, Barr C. Black people four times more likely to die from Covid-19, ONS finds. The Guardian 7.5.2020

18. Brown RA, Rhein HM, Alipio MM, Annweiler C, Gnaiger E, Holich MF ym. Rapid response: COVID-19 'ICU' risk - 20-fold greater in the vitamin D deficient. BAME, African Americans, the Older, Institutionalised and obese, are at greater risk. Sun and 'D'-supplementation - Game-changers? Research urgently required. BMJ 2020;369. (20.4.2020)


19. Liu Y, Baylin A, Levy PD. Vitamin D deficiency and insufficiency among US adults: Prevalence, Predictors and Clinical Implications. The British Journal of Nutrition 2018;119(8):928-936.


20. Adebayo FA, Itkonen ST, Lilja E, Jääskeläinen T, Lundqvist A, Laatikainen T ym. Prevalence and determinants of vitamin D deficiency and insufficiency among three immigrant groups in Finland: Evidence from a population-based study using standardised 25-hydroxyvitamin D data. Public Health Nutrition 2020;23(7).1234-1265.

21. Brown R. Rapid response: Re: preventing a covid-19 pandemic - COVID-19: Vitamin D deficiency; and, deaths; are both disproportionately higher in elderly Italians, Spanish, Swedish Somali, and African Americans? A connection? Research urgently required! BMJ 2020;368:m810. (7.4.2020) https://www.bmj.com/content/368/bmj.m810/rr-46

22. Alipo M. Vitamin D supplementation could possibly improve clinical outcomes of patients infected with Coronavirus-2019 (COVIS-19). 8.4.2020 https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_i...

23. Raharusuna P, Priambada S, Budiarti C, Agung E, Budi C. Patterns of COVID-19 mortality and vitamin D: An Indonesian study. Preprint 26.4.2020. https://ssrn.com/abstract=3585561


24. Lau FH, Majumder R, Torabi R, Saeg F, Hoffman BS, Cirillo JD, Greiffenstein P. Vitamin D insufficiency is prevalent in severe COVID-19. Preprint 28.4.2020


25. Glicio EJ. Vitamin D Level of Mild and Severe Elderly Cases of COVID-19: A Preliminary Report. Preprint 5.5.2020. https://ssrn.com/abstract=3593258

26. De Smet D, De Smet K, Herroelen P, Gryspeerdt S, Martens GA. Vitamin D deficiency as risk factor for severe COVID-19: a convergence of two pandemics. Preprint 5.5.20https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.05.01...


27. Ilie, P.C., Stefanescu, S. & Smith, L. The role of vitamin D in the prevention of coronavirus disease 2019 infection and mortality. Aging Clinical and Experimental Research 2020 . https://doi.org/10.1007/s40520-020-01570-8

28. Rhodes JM, Subramania S, Laird E, Kenny RA. Editorial: low population mortality from COVID-19 in countries south of latitude 35 degrees North supports vitamin D as a factor determininig severity. Alimentery Pharmacology and Therapeutics 2020.


29. McCartney DM, Byrne DG. Optimisation of vitamin D status for enhanced immuno-protection against Covid-19. Irish Medical Journal 2020;113:P58.

30. Paakkari I. D-vitamiini. Duodecim Terveyskirjasto 28.11.2016 (viitattu 7.5.2020).

31. Raulio S, Virtanen S, Hielm S. Riittävästä D-vitamiinin saannista kannattaa huolehtia. Helsingin Sanomat 6.4.2020.


31. Canadian Paediatric Society. Position statement: Vitamin D supplementation: recommendations for Canadian infants and mothers. www.cps.ca. Päivitetty 30.1.2017


32. Rusińska A, Płudowski P, Walczak M, Borszewska-Kornacka MK, Bossowski A, Chlebna-Sokól D ym. Vitamin D supplementation Guidelines for General Population and Groups at Risk of Vitamin D Deficiency in Poland - Recommendations of the Polish Society of Pediatric Endocrinology and Diabetes and the Expert Panel With Participation of National Specialist Consultants and Representatives of Scientis Societis - 2018 Update. Frontiers in Endocrinology 2018;9:246.